Vamos Começar?

1. Preencha todos os dados abaixo, principalmente os marcados com * (dados obrigatórios);

2. Assinale os Termos de Consentimento e LGPD para habilitar o Botão Avançar;

3. Clicar no Botão Avançar.

INFORMAÇÕES INICIAIS

Possui Cartão Nacional de Saúde (CNS)? * O número está no verso do cartão ou pode ser consultado no app ConecteSUS

Sim

Não

Está inscrito no Cadastro Único? * Programa social do governo federal para famílias de baixa renda

Sim

Não

É servidor público municipal? * Trabalha para a Prefeitura de Assaí

Sim

Não

DADOS PESSOAIS

Sexo Biológico (conforme documento) *:

Feminino

Masculino

Como você se identifica (opcional):

Informe a sua Raça /Cor *:

Amarela

Branca

Indígena

Parda

Preta

Informe o número do seu CPF *

Informe o seu Nome Completo *

Informe o seu Nome Social Preencha apenas se diferente do Nome Completo

Estado Civil *:

Solteiro(a)

Casado(a)

União Estável

União Homoafetiva

Divorciado(a)

Separado(a) Judicialmente

Viúvo(a)

Prefiro não informar

Informe sua Data de Nascimento *

Informe o país que você nasceu (Nacionalidade) *

Informe a cidade que você nasceu (Naturalidade) *

Informe a UF da Naturalidade *

SITUAÇÃO FAMILIAR

Você é adotado(a)? (opcional) Esta informação pode ser relevante para alguns programas sociais

Sim

Não

Prefiro não informar

Situação Especial de Nacionalidade (opcional) Marque se alguma situação se aplica

Sou refugiado(a)

Sou apátrida (sem nacionalidade)

CONTATOS

E-mail *

Celular *

Este número é WhatsApp

Telefone Fixo (opcional)

Telefone para Recado (opcional)

Forma de Contato Preferida

RESPONSÁVEL FAMILIAR

É o Responsável Domiciliar? * Pessoa responsável pelo domicílio na ficha da família (usado no Cadastro Único e programas sociais)

Sim

Não

Caso não seja, informe o número do CPF do Responsável Domiciliar

PERFIL PROFISSIONAL

Escolha o perfil que mais se adequa à você atualmente *:

Estudante

Empregado (CLT, temporário, estagiário ou militar)

Autônomo / Empreendedor (inclui MEI e empresário)

Servidor Público

Aposentado / Pensionista

Do lar

Cuidador(a)

Desempregado

Profissão / Ocupação Campo obrigatório apenas se não estiver desempregado

Necessidades de atendimento específico Ex.: atendimento prioritário, intérprete de Libras, acompanhamento de cuidador Campo opcional - Informe apenas se tiver necessidades específicas de atendimento

DOCUMENTOS

Informe o número da sua Identidade (RG) *

Informe o Órgão de emissão da Identidade (RG) *

Informe a UF do RG *

Informe o número da sua Carteira de Motorista (CNH)

Informe a Categoria da sua CNH

Informe a UF da CNH

PESSOA COM DEFICIÊNCIA

Você possui alguma deficiência? *

Sim

Não

NECESSIDADES DE ACESSIBILIDADE

Você tem alguma necessidade específica de acessibilidade? (opcional) Por exemplo: intérprete de LIBRAS, audiodescrição, material em braile, textos ampliados, apoio para locomoção, etc.

ENDEREÇO ATUAL

Informe o Tipo de Logradouro da sua Residência *

Informe o Nome do Logradouro (Nome da Rua, Avenida etc) da sua Residência *

Informe o número da Residência *

Informe o complemento da Residência

Informe o Bairro da Residência *

Informe uma Referência da sua Residência

Informe o Distrito da Residência * Distrito ou localidade dentro do município

Há quanto tempo mora em Assaí? *

Menos que 5 anos

Mais que 5 anos

Informe a Zona da Residência *

Urbana

Rural

NÚCLEO FAMILIAR

Informe os dados da sua família para validação e prevenção de fraudes em benefícios

Dados da Mãe *

Possui mãe viva ou tem contato com ela? *

Sim

Não

Dados do Pai

Possui pai vivo ou tem contato com ele?

Sim

Não

Dados dos Filhos

Possui filhos?

Sim

Não

CADASTRO DAS SENHAS DE AUTENTICAÇÃO

Cadastre uma senha com mínimo 6 caracteres, podendo conter letras e números * Esta será sua senha principal para acessar o Gov.Assaí Confirme sua Senha *

Agora informe uma segunda senha numérica com 06 números * Esta é uma senha adicional diferente da primeira, apenas com números Confirme sua Senha Numérica *

Declaro *, para fins de direito, sob as penas do art. 299 do Código Penal Brasileiro que as informações apresentadas para credenciamento no Gov.Assaí são verdadeiras e autênticas.

Aceito * os termos de tratamento de dados pessoais conforme a LGPD, autorizando a Prefeitura Municipal de Assaí a processar meus dados para prestação de serviços municipais.

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